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Cultura y resiliencia en la organización y en el liderazgo organizacional PDF Imprimir E-Mail
Dra. Edita Falco de Torres   
martes, 28 de febrero de 2012
Con la excepción de diversos   microsistemas,  (unidades de diálisis, centros de trasplantes e instituciones de pequeño y mediano porte ) que son citadas a menudo como ejemplo ,los resultados en la seguridad del paciente no han producido resultados .
Las medidas propuestas apuntan hacia interfases de la atención, control en los pases de guardia, identificación de los pacientes así como en impulsar protocolos y checklists resistidas muchas veces por representar un trabajo agregado a la labor cotidiana
La responsabilidad de  las instituciones en la seguridad del paciente ha quedado a menudo difuminada  como fallas latentes del sistema pero curiosamente se implantan medidas como el reporte de errores y  encuestas sobre cultura de seguridad...
sin tener la misma disposición para implementar un registro de las fallas percibidas por los agentes sanitarios y los usuarios.
Falta de personal, de insumos, reclamos por mejores condiciones de trabajo....y un largo etcétera.
Donde está el buzón para esas fallas?
Cualquiera que se haya desempeñado en una institución sabe a que nos referimos.
La propia agencia AHQR reconoció que a parte de haber reducido la jornada laboral de los residentes pocos cambios radicales se habían logrado en EEUU.
La otra fantasía pretende conocer la percepción de los trabajadores sobre la cultura de de seguridad  en su lugar de trabajo obviando  el hecho de que pocos de ellos están al tanto de lo que implica ese concepto y  de que antes de determinar el clima de seguridad debemos determinar  y las fallas latentes o explícitas que presenta y cual es la cultura propia de la institución
Muchos hospitales adolecen de diseños inadecuados, sea por estar en edificios centenarios sea porque los grandes complejos diseñados a posteriori presentan fallas que dificultan el acceso a determinados  servicios, implican grandes desplazamientos, en suma no están de acuerdo a la función que deben desempeñar :Salas de cirugía que no contemplan la circulación,no se planifica el  centro de materiales, salas de recuperación.
Hay accesos para discapacitados?
¿Está prevista la evacuación en  caso de incendios?
La higiene y seguridad del agua que se consume está controlada?( epidemia de legionella en un importante hospital de Nueva York)
Las cocinas están en condiciones sanitarias? salmonelas, escherichia...
Las habitaciones y los servicios están adecuadamente  higienizados?
Existe personal capacitado y suficiente en todas las áreas?
Se implementan cursos de orientación y educación permanente?
Las condiciones que impone la Joint Commission para acreditar un hospital parecen contemplar todos los aspectos, planta física, selección de personal, distribución de tareas etc. 
Sin embargo en fecha reciente (febrero 2012) una investigación llevada a cabo por Medicare para identificar los hospitales con problemas de seguridad encontró que muchas prestigiosas instituciones universitarias tenían mas complicaciones que los hospitales promedio
De la misma manera las evaluaciones recientes en la NHS señalan la cantidad de hospitales que están debajo del promedio asistencial, y hacen notar la mayor morbi-mortalidad que se presenta en los fines de semana
http://www.nhs.uk/news/2011/11November/Pages/2011-hospital-performance-data-analysed.aspx#commentCountLink
http://www.medicare.gov/Download/DownloadDB.asp
http://www.kaiserhealthnews.org/Stories/2012/February/13/medicare-hospital-patient-safety-records.aspx#.TzkY2LpO0_I.facebook
Se suele atribuir responsabilidad a la cultura de la organización definida como" el conjunto de valores, creencias, actitudes, normas de conducta que son compartidos por todos los integrantes de la organización.La manera en que la gente comprende, describe y da sentido a su trabajo y como define lo que es aceptable y legitimo en ese contexto. Es la personalidad de cada institución y se transmite como el ADN de una generación a otra. "
La organización en si está dotada de lo que se denomina resiliencia organizacional, la habilidad de manejar presiones y conflictos entre la seguridad y los objetivos de producción (Hale y Heiger ,2006 )
El problema está en que no siempre los valores que se incorporan son los correctos, pero están tan asimilados que es difícil corregirlos:  acá esto siempre se hizo así...
Se desarrollan así conductas de riesgo, que no son individuales sino colectivas toleradas porque privilegian la rapidez y la economía( no pesar a un paciente sino preguntarle el peso, preparar dos medicaciones al mismo tiempo, utilizar medicamentos de un paciente para otro,no rotular jeringas ni recipientes...La ISMP tiene registradas 72 conductas de riesgo..(pero hay muchas más)
La socióloga Diana Vaughn que investigó el desastre del Challenger definió como normalización de las desviaciones el proceso por el cual se dejan pasar pequeños detalles, se obvian de modo rutinario cuidados pre-establecidos , infundiendo la falsa creencia de que nada va a suceder.
Muchas iniciativas, destinadas a implementar prácticas seguras son de alguna manera "devoradas" por la cultura institucional. Amalberti señala a su vez que muchas de estas prácticas no se aplican en horas de la noche, o en los fines de semana
La cultura de la organización no se desarrolla de manera totalmente autónoma: gran parte de la responsabilidad obedece a la manera de gerenciarla.
Rhona Flint psicóloga especializada en seguridad de empresas  y consultora de la OMS en factores humanos atribuye la responsabilidad al gerenciamiento que privilegia la productividad sobre la seguridad y destaca el papel que cumple la resilencia gerencial:  capacidad , habilidad de los directivos y supervisores de manejar presiones severas y conflictos entre la producción u objetivos de la organización y la seguridad 

Según la JCAHO el 50% de las fallas obedecen a un liderazgo inefectivo .En el año 2009 declaró:
el liderazgo es una función crítica para promover atención médica segura y de calidad.En las organizaciones sanitarias el liderazgo es ejercido por las autoridades designadas y los principales agentes incluyendo los jefes del cuerpo clínico.Cuando sucede un hecho centinela el liderazgo ineficaz es responsable en el 50 % de los casos.

Reason define las organizaciones vulnerables como aquellas en que el objetivo es la productividad en desmedro de la seguridad. Cita el ejemplo de una enfermera que confunde el calculo en una bomba de infusión con daño para el paciente siendo que se utilizaban bombas de la misma fábrica pero con diferente manera de calcular las dosis. La organización consideró que era demasiado gasto sustituir las dos bombas recientemente adquiridas que se prestaban a confusión y optó por despedir a la enfermera.
Características de una organización vulnerable:

  • culpar al agente en el lado agudo
  • negar elementos sistémicos
  • objetivo final. la productividad
Cuando una organización está obligada a cumplir ciertas metas, como en el NHS se puede llegar a sacrificar la seguridad.
De ello dan fe  las numerosas protestas que se han dado en Gran Bretaña por las necesidades de cumplir metas establecidas,
Otras restricciones que se aplican y que no han sido explicitadas en EEUU son los controles ejercidos por las compañías aseguradoras  ( curiosamente no han sido objeto de análisis crítico aún ) :  por ejemplo los días de internación  son cuidadosamente monitoreados  con el riesgo que implica otorgar un alta prematura, o la realización indiscriminada de TC para resolver el diagnóstico de un dolor abdominal.

 ¿Que factores caracterizan una organización que atienda a la seguridad?

  • Compromiso de la alta gerencia
  • Estilo de la administración: visibilidad, transparencia, 
  • Canales de comunicación entre todos los niveles de la organización
  • Equilibrio entre productividad y seguridad
En las organizaciones llamadas patológicas o destructivas ( casos extremos ) se encontraron factores comunes

  • Confusión entre poder y liderazgo
  • Negativa a discutir problemas y a oír preocupaciones del personal
  • Persecución de personal que efectúa reclamos
  • Mal manejo   de posibles casos de negligencia y de las quejas de los pacientes
  • Atención por debajo de los standares establecidos en parte o la totalidad de la institución
  • Ausencia de monitoreo de calidad
  • Falta de credenciales del personal, formación insuficiente

Aun en las instituciones consideradas de mejor calidad suele producirse fallas...como ejemplos podemos preguntar

  • Como se distribuye el personal en las fechas " vulnerables", fines de semana, feriados?
  • Se contrata el personal con adecuados métodos de selección? Hay razones que obligan a contratar técnicos que puedan representar un riesgo?La carencia de enfermería en algunos países ha llevado a contratar suplentes temporarios que no  son previamente entrenados ni conocen la manera de trabajar en la institución, o no cuentan con las habilidades específicas ( caso de la enfermera suplente que en su primer día de trabajo paso una alimentación oral por via venosa a un recién nacido en un hospital universitario de Madrid ) o no se investigan antecedentes previos ( caso de la enfermera asesina Beverly  Allit en Inglaterra)
  • La infraestructura prevee todos los aspectos importantes  :accesibilidad  ,higiene, privacidad. ?


El concepto de clinical governance pretende abarcar todos los aspectos que debe reunir una organización sanitaria que para no extender demasiado este blog 
será

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