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RaMBaM  - Citas de sus obras médicas

SOBRE ERROR MÉDICO
Comentando el primero de los aforismos de Hipócrates, y uniéndolo con las enseñanzas de Galeno, nos dice que  “Galeno ha dicho, en su comentario sobre el libro Timaeus, que es imposible para una persona ser erudito hasta la perfección en el arte de la medicina”.

El autor [Maimónides] establece que “se debería saber que quien consiente en la práctica de la medicina  sin alcanzar la perfección en eso hace más daño que bien; porque si una persona está sana o enferma, es mejor no ser tratado por un médico en lo más mínimo, que ser tratado por un médico que comete un error. Su error será proporcional a su falta de conocimiento; y si algo bueno viniera de él, será probablemente accidental. Por esta razón, es que el notable [Hipócrates] comienza su libro con la exhortación a la perfección en este arte, diciendo: “la vida es breve, la ciencia, extensa; la ocasión fugaz;  la experiencia insegura,  el juicio difícil”. Y agrega Maimónides: “Verdaderamente la frase “la experiencia es [insegura] peligrosa” es clara, pero yo sin embargo agregaré una explicación.   Me parece que cuando Hipócrates establece “y el tiempo es limitado” [la ocasión fugaz], él quiere decir que el tiempo de la enfermedad es limitado y demasiado breve para hacer experiencia. Si  usted no sabe todo lo concerniente ya establecido antes por la experiencia, pero comienza ahora a experimentar sobre ese caso, debe mirar que el tiempo es demasiado limitado para esto, y hay peligro en comenzar a experimentar con ese paciente.  Y ese capítulo entero (de los Aforismos de Hipócrates) es una exhortación a la perfección en este arte,  hasta que todo lo que ha sido probado a través de los años es fijado en su memoria.

Cuando él establece “y el juicio es difícil”, me parece que él se refiere al juicio acerca del curso de la enfermedad y si el paciente  se recuperara o se agravara, o si un evento inusual pudiera tener lugar. En general, el conocimiento anticipado de lo que podrá ocurrir (el pronóstico) es extremadamente dificultoso de ganar en el arte de la medicina porque la sustancia (por ejemplo, la constitución del paciente) cambia y no permanece en el mismo estado. Usted ya conoce que de todas las cosas naturales, la mayoría no son constantes. ¡Cuántas veces es el pronóstico malo y los signos (y síntomas) son extremadamente malignos, y sin embargo el paciente se recupera!  Y cuantas veces los signos indican que el pronóstico es bueno, aunque luego no se transforme en realidad y sea cierto.  Por consiguiente, es necesario ser fiel y dedicado (en lo personal) a practicar la (comprensión de los) signos individuales (además de estudiar la experiencia de otros) y entonces usted será capaz de tener un juicio incisivo el cual desarrollará, y (su juicio) será estrechamente cercano a la verdad.

Este capítulo también urge la diligencia en los hábitos necesarios para (adquirir perfección en) este arte.

El significado de “[el peligro en] la experiencia insegura” es como yo lo describiré. Conocer que en cualquier cuerpo natural hay en el fondo dos tipos de hechos, los que suceden respecto a su sustancia y los que suceden respecto a su forma. El hombre es un ejemplo de esto; es digno de ver, salud y enfermedad y sueño y vigilia suceden a él con respecto a su sustancia; que es decir con respecto a su ser como criatura viviente. Él piensa y reflexiona y se maravilla y ríe con respecto a su forma. (Su forma es responsable por sus facultades psíquicas y mentales, mientras que su sustancia es responsable por sus actividades animales [somática]).  Y esos hechos que suceden al cuerpo con respecto a su forma y esos que son llamados “propiedades”, para estos son específicos a este tipo (por ejemplo, hombre) solo.   [1]

En su Tratado sobre el Asma [2] nos dice:

“La curación de una enfermedad está dicho que es dependiente no solamente de las medidas terapéuticas prescriptas por el médico sino también de la naturaleza y constitución del paciente.  En los casos de enfermedades leves, el médico no debería interferir sino dejar a la naturaleza [obrar] curar.  Si el médico errara y prescribiera una terapéutica que es contraria al curso de la naturaleza, él podría impedir la curación o aún agravar la enfermedad. Mismo si el médico prescribe correctamente y cuando el paciente sigue las prescripciones escrupulosamente, es posible que la curación no sea efectuada porque la naturaleza pueda no cooperar. Lo mismo puede ocurrir con el granjero; lo más importante para él es esperar que las semillas no  le traigan en adelante frutos, si la naturaleza no coopera. Maimónides entonces cita el famoso aforismo de Rhazes, que dice:

Cuando la enfermedad es más fuerte que la natural resistencia del paciente la medicina no se debe usar. Cuando la resistencia del paciente es más fuerte que la enfermedad, el médico no debe usarla. Cuando la enfermedad y la resistencia del paciente están igualmente balanceadas, el médico es necesario para ayudar a inclinar el balance a favor del paciente.

La regla de  primum non nocere  fue ya enunciada siglos antes por Hipócrates quien dijo que el médico debía ayudar al paciente y no dañarlo. Si uno no puede ayudarlo, al menos no lo dañará. Maimónides entonces critica “famosos médicos que cometen graves errores sobre pacientes que más tarde sucumben…” Maimónides dice que a menudo ha observado a un médico prescribir el uso de un fuerte purgante para un paciente que no tenía ninguna necesidad sino de uno suave. Algunos médicos cometen gruesos errores garrafales, de acuerdo a Maimónides, aunque el paciente sobreviva; otros cometen aparentemente pequeños errores y el paciente fallece.  Alguien con sentido común debería tener esto en mente. El médico auténtico está siempre acosado con las dudas mientras que el charlatán piensa que todo está claro.

Maimónides cita el aforismo de Rhazes que considera que la medicina es un arte, y la afirmación de Galeno que “el arte médico parece fácil y simple al hombre de visión limitada pero cuánto más profundo y rico es este arte en los ojos de un hombre como Hipócrates”.  Maimónides hace referencia a sus Comentarios sobre los Aforismos de Hipócrates.  Él también cita a Aristóteles que dijo que la mayoría de la gente muere de remedios que le han dado, en clara referencia a la enfermedad iatrogénica. Esta observación, sin embargo, no debería conducir a un abandono de los remedios apropiados. La Medicina es una ciencia esencial para el hombre en todo tiempo y  lugar, no solamente para el enfermo, sino también para el sano. Sin embargo, uno debería buscar algo fuera y consultar con médicos expertos que han completado su maestría de conocimientos teóricos y prácticos. Un médico inexperto debería ser evitado; si un médico experto no está disponible uno debería confiar sólo en la naturaleza, confirmando la afirmación de Hipócrates que “la naturaleza cura la enfermedad… ella no recibe órdenes del hombre… la naturaleza hace todo lo que es necesario…”   Donde un diagnóstico está en duda, es mejor confiar en que la naturaleza cure la enfermedad.

Muy rico es el tenor de las recomendaciones que Maimónides da a su soberano sobre este tema, en relación a la precaución a tener sobre los errores en que se puede incurrir por falta de conocimiento del médico:

28.                      Es sabido entre todos aquellos que profundizan en el arte de la medicina y ello es sabido por la mayoría de las personas que la medicina es un arte que requiere de ambos: práctica y teoría. Las cosas que son conocidas a través de la práctica son de lejos más numerosas que aquellas conocidas a través de la teoría. Porque el sentido que la gente da a esto, hay guías muy cargadas por experimentación tal como una multitud en los países occidentales dicen: “pregunte al experimentado y no pregunte al médico”.  Ellos dañan [la reputación de la Medicina] y hacen que la gente confíe en los viejos cuentos de mujeres. Así, cualquier persona presumida o arrogante usa esta puerta para entrar [a la práctica médica] proclamando: “Yo he probado remedios”.  Muchos de estos [vendedores ambulantes de] remedios, animan a la gente para aceptarlos como “médicos” a causa de que ellos piensan que están experimentados o están avanzados en años. Mucha gente dice: más o menos no es entre los que  [médicos] sabios sino entre los que tienen experiencia y erudición y es acostumbrado ser eficiente en la práctica. Todos estos son errores que conducen a todos [los daños] de los que debemos prevenirnos.

29.                      El primer error es que la gente cree que la experiencia mencionada en relación a la medicina refiere a la experiencia del médico [individual] en su propio tiempo. Pero la cuestión no es así. Algo, la experiencia cuenta a los de muchas generaciones [constantemente] antes de Galeno e Hipócrates, y los remedios que ellos escribieron en los libros médicos. Algunas medicaciones y algunos remedios  compuestos fueron probados por cientos de años y [entonces] escritos en libros. Pero una sola persona practicando este arte [de la medicina] no puede posiblemente tener experiencia para refutar las condiciones de la experiencia [de centurias]. Un médico recto no salta a probar [un nuevo remedio] porque Hipócrates dijo “la experiencia puede ser peligrosa”. Pero en su tiempo, gente agrandada alardea de experiencia y conduce a las personas a extraviarse con un remedio no probado en orden a ocultar su propia ignorancia.

30.                      Otro error es [pensar] que una persona puede ser eficiente en la práctica de la medicina sin el conocimiento básico. Por otro lado, es posible que una persona sea conocedora acerca de la práctica de la medicina, experta en sus varias ramas y principios mayores pero no haya practicado la medicina regularmente. Esto es posible y cierto si él ha estudiado de los libros pero no sirve a los mayores en este arte y no engrana en su práctica. Pero para una persona ser un experto porque ha observado y presenciado su práctica pero no tiene conocimiento [de medicina] es falso. Para el arte de la medicina no es como un oficio manual de carpintero o tejedor que puede ser aprendido por el hábito y adquirido por el trabajo repetitivo. Para este arte [de la medicina] se requiere reflexión [teórica] y cuidado práctico. Cada persona que se convierte en enferma necesariamente requiere reflexión fresca y uno no puede decir que esta enfermedad es igual que aquella enfermedad. La costumbre ha sido adoptada y yo observé [médicos] mayores siguiendo esto – que el médico no debería tratar la enfermedad sino tratar al paciente que sufre de ella. Pero  no es la intención de este capítulo discutir estas diferencias y su aplicación. La intención es para usted no ser puesto en peligro por llegar a estar tentado con estas percepciones. Usted solamente confiaría en  médicos inteligentes y conocedores porque [el conocimiento] es la raíz y la aplicación de esto es la rama. No puede haber una rama sin una raíz. Sin embargo, uno encuentra raíces que todavía no han conseguido dar ramas como nosotros hemos explicado. Y yo he mencionado también a usted en este tratado que el que se sitúa asimismo en las manos de un practicante experimentado que no tiene conocimiento [médico] pero hace lo que le complace es como un marinero que sobrevive o se ahoga por pura chance.  Galeno se extendió sobre este tema y habló  largamente de esto y llenó sus libros con esto. Entre sus palabras relativas a la experimentación y aquellos que experimentan está la siguiente declaración: la lógica provee la prueba para las cosas que usted busca, pero uno que experimenta sin lógica es como un hombre ciego que no puede encontrar su camino.

En el mismo Tratado sobre el Asma, más adelante [3]afirma:

48.                      Rhazes dijo: el que es tratado por muchos [médicos] arriesga sufrir de la combinación de sus errores.

49.                      Dice el autor [Maimónides]: esto es cierto si él es tratado por cada uno de ellos separadamente. Pero si todos [los médicos] se reúnen juntos [en consulta] como es hecho para los reyes y para la gente rica, y si ellos debaten y deliberan y luego  presentan su opinión acerca de lo que debería hacerse [para el paciente, el resultado] es útil y bueno. El paciente beneficia de la opinión colectiva de los médicos porque es imposible para un solo médico recordar todo lo que él aprendió, y este arte [de la medicina] es difícil para muchos eruditos en términos del conocimiento que implica, lo que requiere una excepcional y grande memoria. Puede bien suceder que a un médico no le resulte en el momento posible recordar lo que él necesita [para tratar] a una enfermedad determinada. Pero si hay muchos [médicos juntos, en consulta] uno recordará al otro y le asistirá en completar su línea de razonamiento hasta que ellos alcancen el perfecto plan de tratamiento para el que todos ellos obtengan acuerdo.  Y si uno observa que ellos discrepan,  para sobresalir y alardear y hacer saber su [percibida] perfección al paciente y las deficiencias de sus buenos y sencillos colegas, uno debería tener cuidado y despedir a todos ellos en caso que el paciente muera si él solamente siguió el consejo del victorioso. Si ellos sufrieron de esa enfermedad [si los médicos critican equivocadamente a alguno de los otros colegas delante del paciente a causa de su rivalidad profesional], estarán todos mal porque la rectitud es apartada del conjunto, aún cuando el más perfecto de los médicos esté entre ellos. Yo [Maimónides] sin embargo les advierto abandonarlos a todos y confiar en las acciones de la naturaleza. Nuestros sabios dicen: amar y odiar el juicio perverso aunque proceda del camino virtuoso.

50.                      Alejandro de Afrodisia dijo: Hay tres causas por las que reñir en [alguna] materia: primera es el amor al poder y la victoria que impide a una persona ver algo realmente como es; segunda si es profundamente, una fineza y esencial a la materia y lo hace difícil de comprender; y la tercera si es  una locura de la persona y ha perdido la comprensión de lo que es comprensible.

51.                      Dice el autor [Maimónides]: mirar, que hay una cuarta causa para la argumentación [la que debería ser agregada] a las tres citadas por Alejandro.  Es posible que él no la haya mencionado porque no existía en su época o no estaba en sus costumbres.  Me refiero a la fuerza del hábito en el que las personas permanecen ancladas a sus ideas preconcebidas y mantienen sus hábitos o costumbres adquiridas, sin respetar si son obras (escrituras) o ideas. Para una persona [resulta difícil dejar de] adoptar las ideas y hábitos con los que él ha arrastrado para excluir otros aún si los últimos son más correctos [que los suyos anteriores]. Por ejemplo, una persona puede elegir  alimentos perjudiciales a los cuales él está acostumbrado dejando de lado las comidas sanas a las que él no está acostumbrado. En esta materia, sin embargo, no es de lo que nos ocupamos en este tratado. Mi intención fue mencionar la primera causa [para la disputa o riña profesional] citada por Alejandro, desde que fue mi intención en este capítulo.”

Reconozco que esto te daría para poner una frase cada día y tendrías para un año entero. Pero no estaría demás tenerlo como recordatorio permanente, para que los jóvenes y no tanto, lo lean, lo relean, lo mediten y reflexionen, a ver si se les ocurre de una vez, tomar en cuenta estas cosas que hace ya más de ochocientos años decía un sabio, que si le hubieran leído o aprovechado, no cometerían tantos yerros, a veces de consecuencias terribles.

Un abrazo,
Dr. Antonio L. Turnes

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