Conceptos acordes con las recomendaciones de la American Society of Colon and
Rectal Surgeons.
Presentación de un
caso
Un hombre de 45 años, hasta ese momento sano, consulta
por dolor intenso en la fosa ilíaca izquierda, que comenzó 35 horas antes. Ya
antes había notado malestar leve y periódico en esta región pero no solicito
tratamiento médico. También presentaba náuseas, anorexia y vómitos, que los
relacionaba con las comidas. En el examen físico estaba febril (38,5ºC) y
taquicárdico (110/min). Dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda, sin
signos peritoneales. ¿Cómo manejar este caso?
El problema clínico
La enfermedad diverticular del colon es rara en los países
en desarrollo pero es común en los países occidentales y las sociedades
industrializadas, generando unas 130.000 internaciones anuales en Estados
Unidos. La prevalencia de diverticulosis es similar en hombres y mujeres y
aumenta con la edad, llegando al 10% en los adultos menores de 40 años y al 50 a
70% en los de 80 años o más; el 80% de los pacientes que sufren diverticulitis
tienen 50 años o más. En más del 90% de los pacientes, la enfermedad afecta al
colon sigmoides y descendente (el sitio donde más comúnmente se hallan los
divertículos). En esta revisión, el autor se ocupa de la diverticulitis de esa
porción del colon.
Los términos “diverticulosis” y “enfermedad diverticular” se
utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. La
enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de
sangrado gastrointestinal agudo bajo y es el diagnóstico del 23% de los
pacientes que se presentan con síntomas agudos. El término “diverticulitis”
indica la inflamación de un divertículo, la cual suele ir acompañada por una
perforación macro o microscópica.
Mientras que la causa de la enfermedad diverticular del
colon no ha sido establecida en forma concluyente, los estudios epidemiológicos
han demostrado su asociación con la dieta escasa en fibras y un contenido
elevado de hidratos de carbono. La escasa ingesta de fibras hace que el volumen
de las heces sea menor y retengan menos agua, pudiendo alterar la velocidad del
tránsito gastrointestinal; esos factores pueden aumentar la presión
intracolónica y alterar el contenido colónico. Otros factores que se han
asociado con un riesgo mayor de enfermedad diverticular son la inactividad
física, la constipación, la obesidad, el cigarrillo y el tratamiento con
antiinflamatorios no esteroides.
En los pacientes con diverticulosis se han registrado
presiones intracolónicas aumentadas. En respuesta al aumento de la presión
intraluminal se pueden formar seudodivertículos colónicos, consistentes en
evaginaciones formadas solo por mucosa y submucosa que pueden protruir en las
zonas potencialmente más débiles, como son los sitios de la pared intestinal
donde entran los vasos.
La patogénesis de la diverticulitis no se conoce bien. Sin
embargo, dice el autor, la estasis o la obstrucción en la estrechez del cuello
del seudodivertículo puede facilitar el sobrecrecimiento bacteriano y la
isquemia del tejido local, hallazgos éstos similares a los descritos en la
apendicitis. Los patógenos más comúnmente aislados son los anaerobios (especies
bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y fusobacterium).
En los cultivos también se aislan aerobios gram negativos,
en especial Escherichia coli y bacterias gram positivas facultativas,
como los estreptococos. La diverticulitis “complicada” aparece cuando existe un
absceso o un flemón, fístula, enfermedad estructural, obstrucción intestinal o
peritonitis. La peritonitis generalizada puede estar causada por la ruptura de
un absceso peridiverticular o por la ruptura libre de un divertículo no
inflamado. Solo 1 a 2% de los pacientes que presentan un cuadro agudo sufre
perforación libre. La obstrucción colónica de alto grado, aunque relativamente
infrecuente, puede provenir de un absceso, edema o, estrechez, luego de ataques
recurrentes de diverticulitis. Con cierta frecuencia puede observarse la
obstrucción del intestino delgado, en especial en presencia de abscesos
peridiverticulares grandes.
Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves
en los pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los trasplantados, los
infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida o los que reciben
corticosteroides. Estos pacientes pueden presentar los signos y síntomas
típicos, y son más propensos a la perforación libre, tienen menos posibilidad de
responder al manejo conservador y mayor riesgo postoperatorio de complicaciones
y muerte que los pacientes inmunocompetentes.
Diagnóstico y evaluación
Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis colónica
aguda varían con la extensión de la enfermedad. En los casos clásicos, los
pacientes relatan constipación importante y dolor abdominal, localizado en la
fosa ilíaca izquierda. Tienen sensación de plenitud perirrectal o “efecto de
masa.” La prueba del guayaco en las heces puede ser levemente positiva. Es común
la fiebre de pocos grados, como así la leucocitosis.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial del dolor abdominal
bajo ya que la diverticulitis sigmoidea puede simular la apendicits aguda cuando
el colon es redundante o tiene una configuración tal que la parte inflamada está
ubicada en la región suprapúbica de la fosa ilíaca derecha. La enfermedad
intestinal inflamatoria (en especial la enfermedad de Crohn), la enfermedad
inflamatoria pélvica, el embarazo tubario, la cistitis, el cáncer avanzado de
colon y la colitis infecciosa también pueden tener presentaciones similares a la
de la diverticulitis.
Los pacientes con perforación libre tienen irritación
peritoneal, incluyendo dolor abdominal intenso, de comienzo súbito, con
irradiación a todo el abdomen, con defensa y rigidez involuntaria. La
peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia.
Estadificación
Para estadificar la gravedad de la diverticulitis los más
utilizados son los criterios de Hinchey, aunque este sistema de clasificación no
tiene en cuenta los efectos de las enfermedades coexistentes sobre la gravedad
de la enfermedad o su evolución. El riesgo de muerte es inferior al 5% para la
mayoría de los pacientes con diverticulitis grado 1 o 2, aproximadamente del 13%
en el estadio 3, y 43% en el estadio 4.
Imágenes y endoscopia
La tomografía computarizada (TC) es el método recomendado
para el examen radiológico inicial. Posee una sensibilidad diagnóstica elevada
(93 a 97%) y una especificidad que se aproxima al 100%, lo cual permite
establecer la extensión de la enfermedad. En algunos casos, cuando es difícil
distinguir entre diverticulitis y carcinoma, pueden ser útiles los estudios con
contraste del colon descendente y el recto, utilizando material de contraste
soluble en agua. La presencia de divertículos, inflamación de la grasa
pericólica o de otros tejidos, el engrosamiento de la pared intestinal de más de
4 mm o un absceso peridiverticular son signos muy sugestivos de diverticulitis.
La TC también puede revelar otras enfermedades que también provocan dolor
abdominal bajo, como la apendicitis, el absceso tubario-ovárico o, la enfermedad
de Crohn.
La colonoscopia y la sigmoidoscopia deben evitarse cuando se
sospecha diverticulitis aguda, por el riesgo de perforación o de otra
exacerbación de la enfermedad. Los especialistas prefieren realizar estos
exámenes cuando el proceso agudo ya se ha resuelto, comúnmente luego de unas 6
semanas, para descartar otras enfermedades, como el cáncer y la enfermedad
intestinal inflamatoria.
Internación hospitalaria
La decisión de internar al paciente con diverticulitis
depende de su estado clínico. En la mayoría de los pacientes (por ej.,
inmunocompetentes con un ataque leve, que toleran la alimentación oral) se puede
hacer tratamiento ambulatorio. Éste consiste en 7 a 10 días de antibióticos de
amplio espectro por vía oral, teniendo en cuenta la cobertura de los
microorganismos anaerobios. La combinación de ciprofloxacina y metronidazol es
la más usada, pero existen otros regímenes que también son efectivos. Se
recomienda una dieta líquida con pocos residuos, aunque este tratamiento no ha
sido suficientemente estudiado.
La hospitalización está indicada en los pacientes que no
pueden alimentarse por vía oral o que presentan dolor intenso con indicación de
analgesia narcótica, después de no haber respondido al tratamiento ambulatorio o
si se ha desarrollado una diverticulitis. El paciente debe permanecer en ayunas.
Si hay evidencia de obstrucción o íleo, se colocará una sonda nasogástrica y se
agregarán antibióticos intravenosos de amplio espectro.
Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2 a 3
días, o si el examen físico seriado revela la aparición de signos nuevos o
evidencia de empeoramiento, es conveniente repetir la TC y es posible que haya
que hacer una intervención percutánea o quirúrgica. La consulta con el cirujano
está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o presenta ataques
repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación libre
o, cuando hay dudas diagnósticas.
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Algunos regimenes usados
comúnmente para el tratamiento de la
diverticulitis |
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Fármaco
Regímenes orales para pacientes
ambulatorios
Metronidazol y una quinolona
Metronidazol y trimetoprima–sulfametoxazol
Amoxicilina–clavulanato
Regímenes intravenosos para
pacientes internados
Metronidazol y una quinolona
Metronidazol y una cefalosporina de 3ª
generación
Beta- lactámico con un inhibidor de la
beta-lactamasa |
Dosis
Metronidazol — 500 mg c/6-8 horas
Quinolona (por
ej., ciprofloxacina 500–750 mg/12 hr†
Metronidazol — 500 mg c/6-8
horas
Trimetoprima–sulfametoxazol, 160 mg trimetoprima y 800 mg
sulfametoxazol/12 horas†
Amoxicilina–clavulanato, 875 mg/12
horas†
Metronidazol — 500 mg c/6-8
horasQuinolona (por ej., ciprofloxacina 420 mg/12 horas†
Metronidazol — 500 mg c/6-8 horas
Cefalosporina de
3ª generación (por ej., ceftriaxona, 1-2 g/24 horas
Beta-lactámico con un inhibidor de la beta-lactamasa
(por ej., ampicilina –sulbactam 3 g/6 horas.
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*La lista no es exhaustiva
† En
presencia de insuficiencia renal, las dosis deben ajustarse
Drenaje percutáneo
Para determinar la necesidad del drenaje percutáneo en los
pacientes con diverticulitis complicada por la formación de un absceso
peridiverticular, es importante el tamaño del absceso. Muchos pacientes que
tienen abscesos pericólicos pequeños (4 cm. o menos de diámetro) sin peritonitis
(estadio Hinchey 1) pueden ser sometidos al tratamiento conservador mediante el
reposo del intestino y la administración de antibióticos de amplio espectro.
Para los pacientes con abscesos diverticulares mayores de 4 cm. de diámetro
(estadio Hinchey 2), los estudios de observación indican que el drenaje
percutáneo guiado por TC puede ser beneficioso. Este procedimiento elimina o
reduce el tamaño de los abscesos, disminuyendo así el dolor y la leucocitosis y
favoreciendo la resolución del absceso en los días siguientes. El drenaje
percutáneo puede ser más electivo que la cirugía de emergencia, lo que aumenta
la posibilidad de apllicar un procedimiento exitoso en un solo paso. Los
pacientes en los que la cavidad del absceso contiene grumos grandes de material
feculento tienden a responder mal a este tratamiento, por lo que se requiere la
intervención quirúrgica temprana.
Intervención quirúrgica
Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda
requiere tratamiento quirúrgico durante la misma internación. Las indicaciones
de la operación y del momento de su realización están determinados
principalmente por la gravedad de la enfermedad diverticular, pero también deben
tenerse en cuenta otros factores como la edad y las enfermedades coexistentes.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de emergencia
son la peritonitis generalizada, la sepsis mal controlada, la perforación
visceral no bloqueada, la presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje
y, la falta de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros días del manejo
médico; estos cuadros son característicos de los estadios 3 y 4 de Hinchey. En
el pasado, estas complicaciones se trataban con tres operaciones secuenciales,
pero ya no es un tratamiento recomendado para la mayoría de los pacientes debido
a su elevada morbilidad y moralidad. Con este abordaje, en muchos pacientes,
especialmente ancianos, nunca se llega a revertir la colostomía por sus riesgos
asociados, incluyendo el filtrado anastomòtico, el trauma del intestino delgado
y la eventración u otras lesiones iatrogénicas, como así los riesgos inherentes
a las operaciones múltiples. Por lo tanto, dicen los autores, muchos cirujanos
prefieren un abordaje de un solo paso, siempre que sea posible, aunque también
puede necesitarse un procedimiento de dos pasos.
Para los pacientes que requieren la operación de emergencia,
el estado físico y el grado de disfunción orgánica preoperatorio son predictores
clínicos importantes de la evolución posquirúrgica. La hipotensión
preoperatorio, la insuficiencia renal, la diabetes, la malnutrición, la
deficiencia inmunitaria y la ascitis se asocian con menor posibilidad de
supervivencia.
La decisión de realizar un procedimiento de derivación
proximal basado en la evaluación depende de la evaluación que hace el cirujano
de los riesgos de dehiscencia anastomótica y otras complicaciones. Otros
factores a considerar son el estado de nutrición, la calidad de los tejidos, el
grado de contaminación intestinal, la magnitud de la pérdida de sangre y la
estabilidad intraoperatoria del paciente. La evolución de la diverticulitis con
peritonitis del lado izquierdo luego de las operaciones de uno o dos pasos
varían considerablemente en cada paciente. La resección y la anastomosis
primaria pueden hacerse con seguridad en pacientes seleccionados—aun los que
tiene flemones, abscesos con peritonitis localizada, peritonitis purulenta
difusa, obstrucción o fístula. Aunque no hay datos provenientes de trabajos
aleatorizados, los estudios de observación comparativos indican que con el
procedimiento de un solo paso, las tasas de mortalidad general son similares y
los riesgos de infección de la herida y formación de abscesos posoperatorios más
bajos. Este tratamiento también es menos costoso.
Las complicaciones de la diverticulitis crónica, incluyendo
las fístulas, las estrecheses o estenosis y la mayoría de los casos de
obstrucción colónica, también son tratadas quirúrgicamente. Algunos pacientes
pueden necesitar la intervención quirúrgica cuando se presentan por primera vez,
pero en la mayoría de los casos, la enfermedad puede ser manejada electivamente
mediante una operación de un solo paso.
Procedimientos laparoscópicos
En Estados Unidos, la mayoría de las resecciones todavía se
hacen a cielo abierto debido a que la cirugía laparoscópica es técnicamente
dificultosa y más prolongada; a esto se agrega que son pocos los cirujanos
entrenados durante la residencia o las pasantías.
Todavía no se tienen resultados de estudios aleatorizados y
controlados que comparen la cirugía a cielo abierto con la colectomía
laparoscópica. Sin embargo, los datos de observación indican que los pacientes
tratados mediante laparoscopia tienen menos días de internación, menos dolor en
el período posoperatorio inmediato, menor riesgo general de complicaciones
(incluyendo las complicaciones pulmonares como la atelectasia) y menos
complicaciones del sitio quirúrgico.
Las indicaciones de la colectomía laparoscópica siguen sin
definir, mientras que los datos de la evolución son limitados. con este
procedimiento, más del 90% de los pacientes de un estudio pequeño tuvieron una
buena evolución. En la actualidad, hay muchos cirujanos que aconsejan la
resección laparoscópica para los pacientes en los estadios 1 o 2 de la
enfermedad, pero este abordaje no está del todo aceptado para los estadios 3 y
4. Es posible que la colectomía laparoscópica se convierta en el abordaje
quirúrgico estándar para la diverticulitis no complicada, a medida que más
cirujanos se entrenen técnicamente.
Área de incertidumbre
Se necesitan trabajos aleatorizados para determinar el
manejo óptimo de la diverticulitis aguda, incluyendo la comparación directa de
la colectomía electiva con el tratamiento médico para el tratamiento inicial o
posterior de la diverticulitis, comparaciones de diferentes procedimientos
quirúrgicos (un paso vs dos pasos) y, comparaciones de los procedimientos
quirúrgicos abiertos con el abordaje laparoscópico. Está en ejecución un estudio
que comparó la cirugía a cielo abierto con la laparoscópica pero todavía faltan
varios años para tener sus resultados.
Un área de incertidumbre importante es la determinación de
cuándo debe hacerse la colectomía destinada a evitar la recurrencia y la
complicaciones de la enfermedad. Los estudios de cohorte retrospectivos indican
que la tasa general de recurrencia es de aproximadamente el 10 al 30% durante la
década posterior al primer ataque documentado y que la mayoría de los pacientes
que tuvieron un solo episodio de diverticulitis no tendrá otro. En un informe
sobre el seguimiento durante 9 años de 2551 pacientes cuyo episodio de
diverticulitis fue tratado exitosamente sin cirugía, solo el 13% tuvo ataques
recurrentes y solo el 7% requirió la colectomía. Estas observaciones implican
que la colectomía electiva de rutina no es necesaria si la enfermedad puede ser
bien manejada en su presentación inicial, y que el tratamiento quirúrgico debe
quedar limitado a los pacientes cuyos síntomas persisten a pesar el tratamiento
conservador. Por lo tanto, dice el autor, el tratamiento conservador es una
manera apropiada de manejar a los pacientes con ataques repetidos de
diverticulitis no complicada, en especial aquellos con comorbilidades que pueden
complicar la intervención quirúrgica.
La presencia de abscesos diverticulares en la admisión (aún
si fueron drenados con buenos resultados) puede indicar mayor riesgo de
recurrencia. Algunos estudios retrospectivos, pero no todos, indican que el
número de recurrencias se asocia con la posibilidad de cirugía de emergencia en
algún momento de la evolución. Por otra parte, los pacientes menores de 50 años
y los que tienen otras patologías, como la obesidad, son más proclives a la
recurrencia y a requerir tratamiento quirúrgico. Un estudio retrospectivo
reciente indica que los pacientes con dos o más episodios de diverticulitis no
complicada no tuvieron mayor riesgo de mala evolución por complicaciones.
En los pacientes con diverticulosis, se recomienda una dieta
rica en fibras, con o sin tratamiento supresor a largo plazo con antibióticos,
lo cual reduce la presión intracolónica y el riesgo de recurrencia. Los datos
epidemiológicos y los resultados de un estudio controlado y aleatorizado de 18
pacientes indica que la dieta rica en fibras es útil, pero faltan todavía datos
concluyentes; por otra parte, los estándares de la práctica varían mucho.
Guía
La American Society of Colon and Rectal Surgeons ha
publicado una guía práctica y las recomendaciones que aparecen en este artículo,
en general coinciden con dicha guía. De acuerdo con la Surgical Infection
Society, el régimen terapéutico con antibióticos intravenosos durante 5 a 7 días
es tan efectivo como más prolongado.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente cuyo caso fue presentado al comienzo de este
artículo no puede hidratarse por sí mismo por vía oral y por lo tanto requiere
hospitalización. Debe estar en ayunas y comenzar el tratamiento con hidratación
parenteral y antibióticos de amplio espectro (por ej., ciprofloxacina y
metronidazol). Está indicada la TC de abdomen y por el cuadro que presenta,
puede hallarse en el estadio 1 o 2 de Hinchey. Se presume que sus signos y
síntomas mejorarán en varios días. Si el paciente no ha sido sometido
recientemente a una colonoscopia, la misma debe realizarse una vez que hayan
desaparecido por completo los síntomas inflamatorios. Aunque todavía no hay
datos de trabajos aleatorizados que guíen las recomendaciones dietarias después
del alta hospitalaria, durante la recuperación se acostumbra a recomendar una
dieta blanda, con pocas fibras.
Una vez desaparecidos los síntomas
agudos, es apropiado seguir una dieta rica en residuos, aunque puede ser
innecesaria. Se explicará al paciente que debe consultar de inmediato ante la
nueva aparición de los síntomas. Si aparece un nuevo ataque, se aconseja la
consulta con el cirujano para determinar si se indicará una colectomía electiva
para minimizar el riesgo de futuras recurrencias o complicaciones, pero las
recurrencias no complicadas también pueden ser manejadas médicamente. (Desarrollo - Dr. Danny O. Jacobs)
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