Prefacio

Dr. Álvaro Piazze

A su vez, hemos aprendido del trabajo integrado durante años, con otras especialidades afines, como la radiología , herramienta diagnóstica fundamental y en ocasiones terapéutica. Por ello se incluye la información necesaria sobre semiología radiológica del aparato digestivo. Igualmente el imprescindible e ineludible diagnóstico anatomopatológico, que permite dilucidar nuestra presunción diagnóstica, acompaña cada capítulo desde la histomorfología normal hasta las más variadas patologías.

En las tres áreas (endoscopia, radiología y anatomía patológica) los conceptos se complementan con una selección de imágenes, resultado de la práctica profesional y docente de los autores y colaboradores, y de los aportes de prestigiosos colegas que cedieron, en forma generosa y desinteresada, su documentación, y a los que les debemos nuestro agradecimiento.

Autores extranjeros, expertos en sus temas, aportan su experiencia y conocimiento en dos áreas de especial interés: la enteroscopia y el intervensionismo biliar percutáneo.

Varios capítulos tienen consideraciones clínicas, epidemiológicas, etiopatogénicas y directivas terapéuticas, aunque ellas no constituyen el objetivo fundamental del texto. Se dedica un capítulo específico sobre tratamiento oncológico, redactado por especialistas y docentes del Servicio de Oncología Clínica del Hospital de Clinicas. Información de interés medicolegal es supervisada por el Profesor Director del Departamento de Medicina Legal de la Facultad de Medicina.

El libro busca que ese caudal de información esté al alcance, en cualquier momento, de muchas generaciones en forma simultánea, y de todas las especialidades que rodean al paciente gastroenterológico.

A todos ustedes, lectores, está destinado el esfuerzo que representó culminar esta obra . Debo agradecer a los coautores y colaboradores por el estímulo que ha representado vuestra adhesión y prestigiosa participación; a los amigos y buenos consejeros que nos rodean y apoyan, unos presentes, otros ausentes pero siempre bien recordados, y muy especialmente a mi familia, fuente inagotable de energía, en toda circunstancia, a la que he sustraído el escaso tiempo libre que el desempeño profesional nos deja.

Prólogo

Dr. Raúl Carlos Praderi
Profesor Emérito de Clínica Quirúrgica, Facultad de Medicina
Presidente de la Academia Nacional de Medicina del Uruguay

Es interesante que yo, cirujano de la segunda mitad del siglo XX, el período más quirúrgico de la Historia escriba este proemio. Desde la Segunda Guerra Mundial, hasta las postrimerías del siglo pasado, cuando apareció la fibra óptica, se desarrollaron simultáneamente, la endoscopia y la radiología intervencionista de las vías biliares, junto con la cirugía videoasistida. En el capítulo 33 de este libro se estudian los drenajes biliares percutáneos y su colocación por radiología intervencionista. Sobre este tema, haré consideraciones históricas y bibliográficas porque desde que introduje los drenajes transhepáticos en la cirugía oncológica biliar en 1961, me considero responsable de sus posibles complicaciones sépticas. Para completar la obra, los autores incluyen en el capítulo 35, una referencia breve, pero muy práctica a la radio y quimioterapia de los tumores de esófago, estómago, colon, recto y páncreas.

Al promediar el siglo pasado, los diagnósticos de enfermedades digestivas se hacían por la clínica, el laboratorio y la radiología, pero el tratamiento de las afecciones orgánicas era quirúrgico. La cirugía progresó rapidamente con mejores anestesias, transfusiones, correcto manejo hidroelectrolítico y el advenimiento de los antibióticos.

El lector habrá observado que me gusta analizar la historia como Toynbee, para comprender las causas y consecuencias de los hechos, pues como dijo Santayana: " El que no conoce la historia está condenado a que se le repita...". Considero que la Historia de la Medicina debe ser conocida por quienes la enseñan. Tuve la suerte de ser testigo de todos los progresos que se sucedieron entre 1950, cuando operé mi primera apendicitis (siendo practicante) y la última colangitis esclerosante cuando terminaba el siglo.

La radiología contrastada intraoperatoria de las vías biliares, inventada por Mirizzi en la Argentina en 1932, permitió documentar su patología y que esa disciplina se hiciera científica. Los lectores jóvenes deben conocer las dificultades que existían para diagnosticar las enfermedades hepatobiliares en las décadas de 1960 y 70. Para topografiar los quistes hidáticos de hígado no calcificados, antes del advenimiento de la gamagrafía, se hacían estudios contrastados de las vísceras vecinas: colon, gastroduodeno, vesícula y riñón para obtener imágenes de compresión extrínseca. En 1954 Wangensteen había descripto el "Second look" para buscar pequeñas recidivas sobre todo de cáncer de colon, método que usamos en cirugía oncológica desde esa época. Con la aparición de la TAC se dejó de usar , pero aún se aplica en oncología ginecológica. No teníamos pereza en abrir el abdomen, cuya pared comparábamos al capot del motor que al levantarlo siempre depara sorpresas. En la década de 1980 volvimos a realizar laparotomías de urgencias programadas para tratar sepsis abdominales, dejando el vientre abierto (laparostomías) y las vísceras contenidas. La ingeniería médica resolvió finalmente los problemas diagnósticos: primero, mediante la gamagrafía. Luego casi simultáneamente la ecografía y la TAC, mas tarde la resonancia magnética nuclear, además de la fibra óptica que ya citamos.

No solo fui testigo del advenimiento de esos progresos, sino que tuve la suerte de conocer personalmente a varios de sus inventores. En 1978, en el Congreso Mundial de Gastroenterología de Madrid, integré la mesa redonda "Avances en Cirugía Biliar", junto con Classen que había inventado con Demling la papilotomía endoscópica, dos años antes. El joven endoscopista alemán, había estudiado en Erlangen, donde fue profesor Otto Goetze, inventor del drenaje transhepático en 1951. Classen tuvo la amabilidad de enviarme varias fotos de Goetze, que incluí en mis trabajos. En ellos reivindiqué su prioridad con esa técnica, que había sido olvidada en la bibliografía. Personalmente, la reinventé en 1961, aplicándola al cáncer biliar. Rodney Smith, en Inglaterra, la volvió a utilizar en 1964, desconociendo las publicaciones en alemán, francés, español y portugués, como hubo de reconocer quince años después cuando la Reina lo designó Lord Smith of Marlow.

Estas desinformaciones se sucedieron en varias oportunidades a lo largo del siglo pasado. Es útil destacarlo, porque explica muchos atrasos técnicos que ocurrieron en USA., relacionados a la cirugía biliar y sus drenajes, tema que es tratado en este libro, en los capítulos 31 y 33. La colangiografía operatoria de Mirizzi, no fue adoptada en Estados Unidos hasta muchos años después. Richard Cattell, el famoso cirujano de la Clínica Lahey, no la utilizó, ni tampoco la técnica de anastomosis hepaticoyeyunal (French Conection), descripta en Francia por Jacques Hepp en 1956. Recién en 1978 fue publicada por su discípulo: Bismuth en S.G.O. Entre tanto en Sudamérica: Argentina, Brasil y Uruguay al igual que en España e Italia se venía aplicando desde hacía 20 años, pues estábamos vinculados a la cirugía francesa. Con los tubos transhepáticos en Norteamérica ocurrió algo parecido. El excelente libro de Ring y Mc. Lean de radiología biliar intervencionista, editado en 1981 ignora mis publicaciones en U.S.A que aparecieron desde 1974. Y desde luego todo los artículos que publiqué en Francia, incluyendo el capítulo de la Enciclopedia Médico Quirúrgica Francesa editado en 1977. Peor aún fue lo que ocurrió con la colecistectomía laparoscópica. Cuando los cirujanos franceses: Mouret, de Lyon; Dubois, de Paris y Perissat de Bourdeaux publicaron sus trabajos en 1987 y 88; los norteamericanos adoptaron enseguida la técnica. Años después, se supo que esta operación había sido inventada por un ginecólogo e ingeniero alemán: Kurt Semm que efectuó una apendicectomía en 1983.

La primera colecistectomía celioscópica fue efectuada por Eric Mühe en 1985, en Tubingen. Cuando Alemania se dividió, las principales revistas quirúrgicas quedaron del lado oriental y siguieron publicando en su idioma. La técnica de la cirugía laparoscópica apareció en el Langenbeck Archiv für Chirurgíe y los franceses no la leyeron. Es interesante señalar que nuestro compatriota, el Dr. Andrés Poch hizo laparoscopías diagnósticas y terapéuticas menores, durante muchos años en Montevideo, siguiendo las enseñanzas de Semm. En 1985, invitado por dos grandes cirujanos norteamericanos: Tom Starzl y Marc Ravitch, escribimos un número del Current Problems of Surgery estableciendo todas las referencias y prioridades sobre drenajes biliares. Su editor Ravitch, en el prólogo destacó la falta de información de los autores americanos sobre lo que se publicaba en francés, alemán y español. Kunio Okuda, con quien nos encontramos durante años en numerosos cursos y congresos, puso a punto la técnica de colangiografía transparietohepática, apuntando con la aguja de Chiba a la décima vértebra, resolviendo el problema del drenaje percutáneo. Utilizó la via intercostal que Varela Fuentes y Pollero habían perfeccionado en el Uruguay en 1957.

En 1974 Molnar y Stockum concibieron un ingenioso procedimiento de intubación transhepática transtumoral percutánea tal como nosotros hacíamos con cirugía desde 1961. Rapidamente, Takada, Wiechel, Pereiras, y otros lo perfeccionaron. En nuestro país, Tiscornia, adoptó precozmente esa técnica y publicó los resultados con nosotros en E.U.A..Desde entonces, trabajamos en estrecha colaboración combinando técnicas radiológicas, quirúrgicas y endoscópicas. Bismuth en una conferencia mostró una fotografía de la clásica estatua del Laoconte, luchando contra las serpientes, ayudado por sus hijos. Era la imagen del cirujano biliar y sus dos colaboradores, desde entonces imprescindibles, el endoscopista y el radiólogo intervencionista. En 1980 se realizaba en Lisboa el 6° Congreso Mundial del Colegio Internacional de Cirugía Digestiva. La mesa había sido organizada por Lord Rodney Smith, que no concurrió y debí presidirla. Estaba mal constituida, integrada por 10 cirujanos, pero no había ningún endoscopista ni radiólogo intervencionista.

Desde entonces en esos congresos siempre se incluyeron dichos especialistas. Cuando se intuba un cáncer biliar por vía percutánea en un portador de vesícula litiásica, el tubo calibrador puede obstruir la desembocadura del cístico y provocar una colecistitis aguda supurada. En algunos casos de intubación transtumoral, el túnel del tubo es invadido por el carcinoma. Hace varios años, el profesor Ferraina de Buenos Aires me envió las fotos y tomografías de un paciente al cual un cirujano de la provincia de Buenos Aires le había colocado un tubo transtumoral seis años antes sin extirpar el cáncer. Éste invadió el túnel hasta la piel infiltrándola, como confirmó la biopsia. Oleaga en 1980 y Miller en 1983, comunicaron casos similares.A principios del siglo pasado, Eugene Opie publicó en Baltimore, un caso de cálculo impactado en la papila con una pancreatitis aguda y emitió su teoría del canal común biliopancreático en el cual el cálculo hacía un efecto de llave interrumpiendo el pasaje de bilis al duodeno, al provocar la promiscuidad entre ambos conductos y la activación del tripsinógeno pancreático.

Esta inteligente teoría estadísticamente no fue confirmada pues aparecía el cálculo solo en el 1 o 2% de los casos. Durante 70 años no se adelantó nada, hasta que en Rosario, Argentina, Juan Acosta y Carlos Ledesma, tamizando las materias fecales en pacientes con pancreatitis aguda, encontraron cálculos en el intestino, probando que la pancreatitis se producía durante su migración. Desde entonces en Rosario a instancias de Tejerina Fotheringam se operaban estos casos en agudo para extraer el cálculo por papilotomía quirúrgica. Pero ya M. Classen y L. Demling habían inventado la papilotomía endoscópica en 1974.

Safrany empezó a realizarla en las pancreatitis agudas en 1989 diagnosticando previamente la litiasis por ecografía. Esta técnica se difundió obteniendo buenos resultados cuando se efectuaba durante los primeros días de la impactación. La complicación más común de las colangiografías retrógradas era la colangitis, cuando el contraste infectado contaminaba el árbol biliar por encima de una estenosis neoplásica o de una simple colangitis esclerosante. Por esta razón fallecieron muchos pacientes al principio. Un día me enviaron por avión, de un país vecino, a un joven de 16 años, ictérico,al que le habían realizado 3 dias antes , una colangiografía retrograda. Ya estaba urémico. Lo operé inmediatamente en el Hospital Británico.

Tenía un cáncer difuso de colédoco y al abrir la vía biliar salió pus verde y pastoso, exactamente igual a la pasta dentífrica con clorofila que se usaba en esa época. No pude hacer nada más que poner un tubo de Kehr , falleciendo el paciente en pocos días. La solución además de hacer antibióticos, fué dejar sondas calibradoras nasobiliares u otros tipos de drenajes por via endoscópica en esas estenosis. Como señalamos desde entonces, la papilotomía quirúrgica o endoscópica viola la virginidad bacteriológica del árbol biliar, igual que los tubos transpapilares. Con la intubación transtumoral transhepática transpapilar, sucedió exactamente lo mismo. Al principio los dejábamos abiertos al pie de la cama, pero observamos con el Dr. Tiscornia que las bolsas colectoras se llenaban de bilis sucia y aire. Los drenajes en realidad, sifonaban el contenido duodenal séptico, haciéndolo pasar a través del hígado. Antiguamente, cuando un enfermo drenado hacía fiebre le abríamos el tubo de Kehr, pero con estos nuevos drenajes nos dimos cuenta que agravábamos la infección por la razón expuesta.

En el 6º Meeting del I.B.A en Houston (1984), un colega de Estados Unidos mostró una serie de pacientes intubados con tubos transhepáticos, algunos de los cuales habían desarrollado colangitis graves (sobre todo aquellos en que los tubos pasaban la papila). Le llamé la atención sobre este riesgo y lo increpé que eran cosas muy diferentes un tubo transpapilar que otro suprapapilar y no se debían computar juntas las estadísticas. Todo quedó así hasta que en el 7º Congreso en Roma (1985), se me apersonó un colega mayor y me dijo: “Usted estuvo muy bien cuando criticó aquel trabajo de colangitis en el Congreso anterior”. Le agradecí sus conceptos y lo saludé con alegría. Era Adson, distinguido cirujano de la Clínica Mayo con gran experiencia en cáncer biliar.

También ocurre con las prótesis allí ubicadas para calibrar cánceres no resecables quirúrgicamente, drenando la bilis hacia el duodeno. Antes de colocar esos stents hay que estar seguro de que las estenosis son realmente neoplásicas. Un paciente con una estrictura del colédoco, al que se le había colocado una prótesis transpapilar por via endoscópica, me consultó por una colangitis aguda. Lo operé, resequé el colédoco e hice una biopsia extemporánea de la estenosis, que resultó ser una colangitis esclerosante, por lo que no fue necesario asociar la resección del páncreas. Practicamos una hepaticoyeyunostomía en asa diverticular como siempre hacemos, curando su colangitis. Los primeros casos uruguayos de colangitis esclerosante, fueron dos enfermos cuyas historias publicamos en 1973, utilizando tubos transhepáticos por primera vez en esa enfermedad, frecuente en los Estados Unidos y rara en nuestro país. En un caso de estenosis de la convergencia que simulaba un tumor de Klatskin, el doctor Pizarrosa diagnosticó una colangitis esclerosante.

En realidad el tratamiento de ambas afecciones es el mismo: resección e intubación transhepática como también lo hace John Cameron en Baltimore desde que introdujimos esa técnica.No debemos olvidar que los primeros grandes maestros de la endoscopia fueron los urólogos (por la sencilla razón anatómica que tenían acceso a la uretra) igual que los otorrinolaringólogos, los proctólogos y los ginecólogos. Los urólogos y ginecólogos, inventaron sondas: Nelaton, Petzer, Foley, e instrumentos: Benique, histerómetro, y cureta, que usamos los cirujanos generales cuando pudimos acceder al hígado y las vías biliares. Recordemos también que grandes inventos del siglo pasado fueron sencillos, como el tubo de Kehr y los catéteres de Seldinger y Fogarty , siempre creados por hombres jóvenes. Otros instrumentos complejos de endoscopía como el Litotrictor, inventado por Civiale en 1826 y el Gastroscopio rígido por Mikulicz y Leiter en 1881, tienen mas de 100 años.La patología del colon planteó grandes problemas a los cirujanos durante siglos, igual que las afecciones del árbol biliar, por la sencilla razón que son tubos situados en la cavidad peritoneal. La antisepsia permitió su manipulación, pues el fantasma de la supuración impedía hacerlo. Las cirugía colónica y biliar se desarrollaron con seguridad y menos riesgo hace menos de un siglo.

El que esto escribe, recuerda la época en que junto con nuestro maestro Chifflett, luchamos para imponer la cirugía colónica reglada. En la década de 1960, muchos cirujanos operaban la cirugía de colon en tres tiempos, y las heridas en dos. Pero hay muchas enseñanzas que no deben olvidar, en el presente, los especialistas en técnicas invasivas de diagnóstico. La historia y el examen clínico mantienen su vigencia. El tacto rectal sigue siendo una maniobra imprescindible, que permite diagnosticar muchas patologías. El médico además de especialista, debe de continuar siendo clínico. Y antes de hacerse cargo de un paciente es su obligación leer detenidamente la historia clínica. A una paciente internada por dolores abdominales, se le pidió una rectosigmoidoscopía que la nurse coordinó para tres días después en un consultorio. En el interín la enferma hizo un dolor precordial, y el cardiólogo diagnosticó un infarto de miocardio. Al día siguiente de acuerdo a las instrucciones consignadas en la historia, otro turno de enfermería, la envió en ambulancia al consultorio. Allí al insuflar el colon hizo un paro cardíaco y falleció. Como bien dijo Churchill: “Detrás de un gran desastre, hay una suma de muchos pequeños errores”.

A continuación los enumero: 1- El médico tratante no suspendió el examen ni el traslado. 2- El cardiólogo no consignó claramente el diagnóstico ominoso y las contraindicaciones. 3- El endoscopista no leyó la historia ni interrogó al paciente. 4- Las enfermeras no comprendieron su gravedad. 5- No se informó a los familiares, a los que no se les explicó el riesgo ni el pronóstico del infarto.

Como se verá, los errores enseñan mucho. Y agrego otro ejemplo. Operé a la esposa de un colega con un pequeño neoplasma de recto, haciendo un descenso bajo. Dos días después de la intervención y recuperándose, una comedida enfermera le colocó por su cuenta una sonda rectal, que rompió la delicada sutura, obligándome a reoperarla y hacerle una colostomía ilíaca con el cabo superior. El ano, con tres centímetros, quedó abierto sin suturar el muñón a través del cual se drenó el espacio presacro. Seis meses después un endoscopista, sin leer la historia (aunque tenía una colostomia terminal), le introdujo por el ano un fibroscopio, insuflando aire. Luego del exámen, por estar la enferma distendida y dolorida le hicieron una TAC, que fue informada como probable cuerpo extraño pélvico, tal vez una compresa, por su aspecto reticular. La reoperé, encontrando aire y un escaso exudado que lavé y drené. Nuevamente se cumplió la regla de Churchill. De todos los errores, el peor fue el del endoscopista, pues con el ano conservado y una colostomia terminal, la única operación que podía tener era un Hartmann.Un dia de invierno, hace ya 30 años, había traído conmigo una separata publicada en Surgery por un cirujano sudafricano: John Terblanche. Me acosté a leer el artículo, que describía la técnica de intubación transhepática tal como yo hacía y había publicado varios años antes. Busqué uno de mis apartados, y se lo envié con esta dedicatoria: “es necesario leer toda la literatura”.... y terminaba dándole mi dirección y agregando al final: “your own latitude”. Años después lo conocí personalmente y nos encontramos en diversos eventos científicos.

Terblanche inventó el tratamiento de las várices esofágicas con inyecciones esclerosantes que es el actualmente empleado por los endoscopistas.Cuando estábamos con el Profesor Chifflet en el Hospital de Clínicas, mi hermano Luis Alberto, que hacía cirugía esofágica operaba de urgencia las perforaciones esofágicas realizadas temprano en la mañana por el endoscopista que empleaba un endoscopio rígido. Las perforaciones las producía en el “BAB EL MANDEB” (en árabe, significa “el paso de las lágrimas”, referido al estrecho de Aden en la entrada sur del Mar Rojo) de Chevalier Jackson, a la altura del haz cricotiroideo del constrictor inferior. Tal como los autores señalan en el libro, el cáncer epidermoide de esófago es una enfermedad de gente modesta, fumadores, alcoholistas y tomadores de mate, a tal punto que mi hermano Luis, un dia se dio cuenta que nunca había operado de esófago a un cliente privado!Este opus será libro de cabecera del especialista, así como fue el de Mondor para los cirujanos de guardia y el manual Merck para los médicos rurales y de a bordo.